DIACARA
Pflege mit Werten.
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Patient / Anfragender
Name, Vorname
Geburtsdatum
Adresse
Etage / Aufzug
Telefon
Ansprechpartner / Angehörige
Name Ansprechpartner
Telefon
Verhältnis zum Patienten
– bitte wählen –
Ehepartner/in
Kind
Gesetzlicher Betreuer
Bevollmächtigte/r
Sonstiges
E-Mail (für digitale Dokumente)
Pflegesituation
Pflegegrad aktuell
0
1
2
3
4
5
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Zu beantragen / prüfen:
Pflegegrad beantragen
Höherstufung
Verhinderungspflege
§45b Entlastungsleistung
Hausnotruf
Hilfsmittel
Sozialamt
Gewünschte Leistungen
SGB XI (Pflege)
SGB V (Behandlungspflege)
§37.3 Beratungsbesuch
§45b Entlastungsleistung
Verhinderungspflege
Hilfe zur Pflege (Sozialamt)
Gewünschter erster Einsatz
Ungefähre Uhrzeit / Schicht
– bitte wählen –
Morgens (06:00–10:00)
Mittags (10:00–14:00)
Nachmittags (14:00–18:00)
Abends (18:00–22:00)
Nacht
Flexibel
Priorität & Nächster Schritt
Dringlichkeit
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🟡 Diese Woche
🟢 Kein Eile
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Beratungsschwester (A1 Aufnahme)
PDL
Geschäftsführung
Rückruf ausstehend
Notizen / Besonderheiten