A1 – Aufnahme vor Ort

1 · Stammdaten

2 · Rechtliches

3 · Pflegeanamnese

4 · Schlüssel

5 · Unterschrift

Datum:

Uhrzeit:

Beratungsschwester:

A0 aufgenommen von:

Stammdaten Patient

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Etage

Aufzug vorhanden

Ja Nein

Telefon

Muttersprache

Deutsch Andere

Wenn andere Sprache

Schwerhörig

Ja Nein

Krankenkasse & Pflegegrad

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Beihilfe %

Ansprechpartner & Angehörige

Name Ansprechpartner

Verhältnis

Telefon

E-Mail

Hausarzt / Facharzt

Telefon Arzt

Sozialamt / Sachbearbeiter

Telefon Sozialamt

Betreuung & Vollmacht

Betreuer / Bevollmächtigte vorhanden

Ja Nein

Betreuungsbereich

Name Betreuer / Bevollmächtigte/r

Adresse

Telefon

Betreuungsurkunde ausgehändigt

Ja Nein

Patientenverfügung vorhanden

Ja Nein

Kopie erhalten

Ja Nein

Hilfsmittel vor Ort

Sonstige Hilfsmittel

Schlüsselübergabe

Schlüssel vorhanden

Ja Nein

Übergabe

Heute Beim 1. Einsatz Kein Schlüssel

Schlüsselnummer / Kennzeichnung

Übergeben von

Übergeben an

Datum & Uhrzeit Übergabe

Besonderheiten (Schloss, Zugangscode, Gegensprechanlage...)

⚠️ Schlüsselübergabe immer mit Unterschrift beider Parteien dokumentieren (siehe Tab 5)

Bestätigung & Unterschrift

Zusammenfassung / Abschlussnotiz

Unterschrift Patient / Angehörige/r

Hier unterschreiben

Name (Druckbuchstaben)

Unterschrift Beratungsschwester

Hier unterschreiben

Name (Druckbuchstaben)

✅ Checkliste Abschluss

Alle Stammdaten vollständig Pflegegrad geklärt / beantragt Leistungen besprochen & gewählt Vertrag unterschrieben Schlüsselsituation dokumentiert In CuraSoft eingetragen Dokumente an Angehörige per E-Mail Erster Einsatz terminiert